Thuốc gây tổn thương gan - một tai biến cần quan tâm phòng ngừa

23/10/2019 15:33:08
Gan là cơ quan đóng vai trò quan trọng trong quá trình chuyển hóa thuốc. Phản ứng có hại của thuốc là nguyên nhân quan trọng dẫn đến tổn thương gan.

 

Đây là vấn đề phổ biến và gần như tất cả các nhóm thuốc đều có thể gây ra bệnh gan.

 

Tổn thương gan do thuốc là gì?

 

Tổn thương gan do thuốc dùng để chỉ các tổn thương gan mà thuốc là nguyên nhân gây ra tình trạng bệnh lý. Tổn thương gan do thuốc có thể được phân loại theo nhiều cách:

 

Tổn thương gan do thuốc nội tại: Là độc tính trên gan do thuốc có thể dự đoán trước và liên quan đến liều (ví dụ: paracetamol).

 

Tổn thương gan do thuốc đặc ứng (dị ứng đặc biệt ở từng bệnh nhân): Ít xảy ra hơn, ít liên quan đến liều và có các biểu hiện đa dạng hơn.

 

Biểu hiện của tổn thương gan do thuốc thường là tổn thương tế bào gan (gây độc tế bào), tổn thương mật, tổn thương gan hỗn hợp (tổn thương tế bào gan và mật).

 

Các yếu tố nguy cơ thường do tuổi, giới tính, mang thai, suy dinh dưỡng, béo phì, đái tháo đường, mắc bệnh gan tiềm ẩn, hút thuốc, lạm dụng rượu, nhiễm trùng và viêm, liên quan đến sử dụng thuốc...

 

Tổn thương gan do thuốc có thể gây ra bởi độc tính của thuốc hoặc các chất chuyển hóa trung gian, ức chế quá trình beta-oxy hóa acid béo ở ty thể và còn có thể do các cơ chế qua trung gian miễn dịch. Mặc dù các cơ chế này là khác biệt, chúng cũng có thể liên quan với nhau (ví dụ: sự phá hủy tế bào gan ban đầu do độc tính thuốc có thể được tăng cường hơn nữa bởi các phản ứng viêm tiếp theo). Như vậy, thuốc uống chuyển hóa đáng kể ở gan có nhiều khả năng dẫn đến tổn thương gan do thuốc.

Nhiều thuốc có thể gây tổn thương gan.

 

Các thuốc thường gây tổn thương gan

 

Thời gian gây ảnh hưởng đến gan có thể ngắn (3 - 30 ngày) hoặc dài trên 90 ngày tùy theo liều lượng thuốc và theo thể trạng của từng người bệnh. Một số thuốc như paracetamol, troglitazon, valproat, stavudin và amoxcilin/clavulanat được đánh giá là có tỷ lệ gây tổn thương gan cao nhất. Nhóm thuốc thường gây tổn thương gan bao gồm thuốc kháng sinh, thuốc trị lao, thuốc trị động kinh, thuốc ức chế miễn dịch, thuốc trị ung thư...

 

Paracetamol là ví dụ kinh điển của tổn thương gan do thuốc cấp tính, độc tính phụ thuộc liều và chiếm số lượng lớn nhất trong các trường hợp gây tổn thương gan do thuốc. Các biện pháp điều trị ban đầu bao gồm làm rỗng dạ dày bằng cách thụt rửa dạ dày hoặc dùng sirô ipeca và uống than hoạt tính trong vòng bốn giờ đầu. N-acetyl-cysteine là thuốc giải độc đặc hiệu có thể dùng đường uống hoặc tiêm tĩnh mạch. Bệnh nhân hồi phục sau nhiễm độc paracetamol không có di chứng gan lâu dài. Các trường hợp nhiễm độc paracetamol nghiêm trọng có thể tiến triển thành suy gan cấp tính và có thể phải ghép gan.

 

Thuốc gây mê: Tổn thương gan do halothane gây ra thường xảy ra sau nhiều lần phơi nhiễm và được cho là do cơ chế miễn dịch. Biểu hiện lâm sàng có thể là sốt và vàng da sau khi dùng thuốc. Sự phá hủy tế bào gan được phản ánh bởi transaminase huyết thanh tăng cao và sự gia tăng bạch cầu ái toan cho thấy phản ứng miễn dịch. Kết quả sinh thiết có thể bao gồm từ thâm nhiễm bạch cầu đến hoại tử gan lớn. Hầu hết các trường hợp đều nhẹ, nhưng suy gan cấp tính có thể xảy ra, có khả năng phải ghép gan.

 

Thuốc chống viêm không steroid: Do sử dụng rộng rãi, NSAID cũng là một nguyên nhân quan trọng gây nhiễm độc gan. Sử dụng diclofenac lâu dài có thể dẫn đến nồng độ ALT tăng trong 4 tháng đầu điều trị và độc tính nghiêm trọng cũng đã được báo cáo. Ngoài ra, bromfenac, nimesulide và sulindac là những chất NSAID thường gặp nhất gây nhiễm độc gan dẫn đến suy gan cấp tính. Sulindac và ibuprofen có liên quan đến tổn thương gan ứ mật, có thể hồi phục sau khi ngừng thuốc, mặc dù vẫn có các trường hợp tử vong.

 

Kháng sinh: Nhóm beta-lactam, như penicillin và cephalosporin, thường liên quan tới tổn thương gan do thuốc. Các chất ức chế beta-lactamase (axit clavulanic) làm tăng đáng kể tần suất của các phản ứng bất lợi dẫn đến ứ mật hoặc tổn thương gan hỗn hợp. Tổn thương gan do thuốc gây ra bởi các hợp chất acid clavulanic thường được biểu hiện qua vàng da có thể hồi phục được, thậm chí các trường hợp nghiêm trọng cần ghép gan hoặc tử vong.

 

Thuốc trị nấm: Ketoconazole và các azole khác có liên quan đến tăng nguy cơ nhiễm độc gan. Bệnh nhân đang điều trị bằng thuốc trị nấm cần theo dõi cẩn thận và nên ngừng thuốc ngay nếu men gan tăng cao đột ngột. Nếu không xử lý ngay có thể dẫn đến tổn thương gan nghiêm trọng và tử vong.

 

Điều trị bằng thuốc kháng HIV: Có tới 18% bệnh nhân được điều trị bằng liệu pháp kháng Retrovirus hoạt tính cao dẫn đến DILI. Nguy cơ tăng lên khi uống rượu, trên đối tượng cao tuổi hay nữ giới. Ngoài ra, đồng nhiễm HBV và HCV làm tăng cả tần suất và mức độ nghiêm trọng của tổn thương gan. Trong số các loại thuốc này, ritonavir là liên quan thường xuyên nhất với nhiễm độc gan.

 

Điều trị có khỏi không?

 

Điều trị chính cho tổn thương gan do thuốc là ngừng thuốc nghi ngờ. Nhận biết sớm độc tính của thuốc là rất quan trọng để cho phép đánh giá mức độ nghiêm trọng và theo dõi bệnh suy gan cấp tính.

 

Bệnh nhân nên được theo dõi bằng các xét nghiệm liên tiếp cho đến khi xét nghiệm gan trở lại bình thường. Hội chẩn về gan nên được xem xét nếu có lo ngại rằng bệnh nhân có thể bị suy gan cấp tính (ví dụ, nếu bệnh nhân có dấu hiệu bệnh não gan hoặc rối loạn đông máu), có dấu hiệu bệnh gan mạn tính hoặc khi không chắc chắn chẩn đoán sau đánh giá ban đầu. Ngoài ra, bệnh nhân có biểu hiện suy gan cấp tính nên được chuyển đến trung tâm ghép gan sớm.

 

Với các trường hợp tổn thương gan cấp tính, phần lớn bệnh nhân sẽ phục hồi hoàn toàn sau khi ngừng thuốc nghi ngờ. Trong trường hợp tổn thương ứ mật, triệu chứng vàng da có thể mất vài tuần đến vài tháng để phục hồi.

 

Với trường hợp tổn thương gan mạn tính, bệnh thường được giải quyết khi ngừng sử dụng thuốc nghi ngờ, nhưng sự tổn thương gan này có thể tiến triển thành xơ gan và suy gan. Ứ mật có thể kéo dài, cần vài tháng (trên 3 tháng) để trị khỏi. Sự tiến triển của bệnh mạn tính được báo cáo xảy ra trong khoảng 5-10% các phản ứng có hại của thuốc và phổ biến hơn trong các loại tổn thương ứ mật/hỗn hợp. Một số bệnh nhân bị ứ mật mạn tính phát triển thành hội chứng ống mật biến mất. Trong trường hợp này, bệnh kéo dài dẫn đến mất ống dẫn mật và giảm ống dẫn trứng. Trong một số ít trường hợp, tiến triển thành xơ gan và cuối cùng là suy gan.

 

TS.DS. Võ Thị Hà - Nguyễn Thanh Huyền