Viêm màng ngoài tim

14/11/2016 09:47:47

Viêm màng ngoài tim là một tình trạng bệnh lý do phản ứng viêm của màng ngoài tim.

Viêm màng ngoài tim là một tình trạng bệnh lý do phản ứng viêm của màng ngoài tim với các triệu chứng chính là đau ngực, tiếng cọ màng ngoài tim và các biến đổi điện tâm đồ. Bệnh gặp ở nam giới nhiều hơn so với nữ giới.
 
Viêm màng ngoài tim là sưng kích thích của màng ngoài tim, giống như túi màng mỏng bao quanh trái tim. Viêm màng ngoài tim thường gây ra đau ngực và đôi khi các triệu chứng khác.
Viêm màng ngoài tim thường là đột ngột và ngắn ngủi (cấp tính). Khi các triệu chứng dần dần phát triển thêm hoặc kéo dài, tình trạng này được coi là mãn tính. Cơn đau ngực mạnh liên kết với viêm màng ngoài tim xảy ra khi bị viêm hay bị kích thích, hai lớp màng ngoài tim chà với nhau.
 
Trường hợp nhẹ có thể tự cải thiện. Điều trị các trường hợp nặng hơn, có thể bao gồm thuốc men, hiếm khi phẫu thuật. Chẩn đoán sớm và điều trị có thể giúp giảm nguy cơ biến chứng lâu dài.
 
Các thể bệnh và nguyên nhân gây bệnh của viêm màng ngoài tim cấp rất đa dạng. Nguyên nhân hay gặp nhất là: viêm màng ngoài tim cấp vô căn, do virus, do vi khuẩn (nhất là vi khuẩn lao), tăng urê máu, sau nhồi máu cơ tim, ung thư và chấn thương.
 

Nguyên nhân:

- Do nhiễm khuẩn:
 
+ Lao, virút, kí sinh trùng, nấm.
 
+ Biến chứng áp xe lân cận vỡ vào màng tim (áp xe gan, áp xe phổi, áp xe thực quản) gây tràn mủ màng tim.
 
- Không do nhiễm khuẩn:
 
+ Do yếu tố tự miễn: Thấp tim, viêm khớp dạng thấp, lupus ban đỏ, viêm nút quanh động mạch...
 
+ Do ung thư, đặc biệt là ung thư di căn từ phổi, phế quản, tuyến vú...
 
+ Nhồi máu cơ tim.
 
+ Rối loạn chuyển hoá: Hội chứng tăng urê máu.

Các yếu tố, nguy cơ:

Triệu chứng, biểu hiện:

1. Triệu chứng cơ năng:
 
- Đau ngực do viêm màng ngoài tim thường đau ở sau xương ức, đau buốt, có thể đau dữ dội nhưng cũng có thể âm ỉ kéo dài suốt ngày, đau thường lan lên cổ và ra sau lưng.
 
Kinh điển đau thường tăng lên khi ho và khi hít vào sâu. Thường kèm theo sốt và dấu hiệu đau mỏi cơ như các trường hợp nhiễm virus thông thường.
 
- Khó thở, đôi khi có thể gặp nhưng thường xuất hiện sau giai đoạn đau ngực khi viêm màng ngoài tim cấp diễn biến thành tràn dịch màng ngoài tim. Bệnh nhân thường cảm giác căng thẳng, buồn bã và khó chịu.
 
2. Triệu chứng thực thể:
 
Nghe tim là dấu hiệu chủ yếu để chẩn đoán. Nghe thấy có tiếng cọ màng ngoài tim. Tiếng cọ thường thô, ráp, rít, có âm độ cao. Nó có thể thay đổi theo thời gian và tư thế bệnh nhân hoặc khi bệnh nhân hít vào sâu.
 
Kinh điển tiếng cọ sẽ có 3 thời kỳ tương ứng với tâm nhĩ co, tâm thất co và tiền tâm trương. Tuy nhiên, thông thường chúng ta chỉ nghe thấy tiếng cọ trong thời kỳ tâm nhĩ và tâm thất co, thậm chí chỉ nghe thấy trong một thời kỳ nhất định mà thôi.
 
Vị trí tốt nhất để nghe thấy tiếng cọ màng ngoài tim là ở phía dưới của bờ trái xương ức, khi bệnh nhân ngồi hơi cúi ra trước và hít sâu vào rồi nín thở.

Chẩn đoán bệnh:

1. Điện tâm đồ:
 
Kinh điển điện tâm đồ sẽ diễn biến qua 4 giai đoạn.
Đây là xét nghiệm rất có giá trị để chẩn đoán xác định, chẩn đoán phân biệt và đánh giá giai đoạn viêm màng ngoài tim.
 
- Giai đoạn đầu thường xuất hiện vài giờ sau cơn đau ngực đầu tiên. Đây là giai đoạn rất khó phân biệt với dấu hiệu tái cực sớm hay nhồi máu cơ tim cấp trên điện tâm đồ. Kinh điển giai đoạn 1 sẽ gồm các dấu hiệu đoạn ST chênh lên đồng hướng với sóng T dương ở các chuyển đạo trước tim.
 
- Giai đoạn thứ hai xuất hiện vài ngày sau với đoạn ST trở về đường đẳng điện, sóng T dẹt xuống.
 
- Giai đoạn ba là giai đoạn sóng T âm đảo ngược.
 
Sau vài ngày đến vài tuần, sóng T sẽ dương trở lại, đây là giai đoạn cuối cùng của bệnh.
 
Nếu viêm màng ngoài tim có tràn dịch màng tim, điện tâm đồ có thể có dấu hiệu điện thế giảm (nhất là ở các chuyển đạo ngoại vi) và dấu hiệu luân phiên điện học.
 
2. Chụp tim phổi: hình tim to thường chỉ thấy trong tràn dịch màng ngoài tim phối hợp và đây không phải là dấu hiệu đặc hiệu giúp chẩn đoán.
 
3. Cấy máu và cấy đờm có khả năng giúp chẩn đoán một số trường hợp viêm màng ngoài tim như do lao, nhiễm khuẩn huyết hay viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.
 
4. Xét nghiệm máu: thường có tăng bạch cầu, máu lắng tăng và tăng men creatine phosphokinase MB.
 
5. Siêu âm tim:
 
Dấu hiệu có thể gặp trên siêu âm là khoảng trống siêu âm do dịch màng ngoài tim gây ra, có thể có dấu hiệu màng ngoài tim dày hơn so với bình thường. Mặt khác, trong các trường hợp bệnh nhân mới phẫu thuật tim hay nghi ngờ có tràn dịch màng tim, lúc này siêu âm tim trở thành xét nghiệm quan trọng, cần thực hiện nhiều lần để đánh giá sự tiến triển của bệnh.
 
6. Các xét nghiệm khác như siêu âm tim qua thực quản, chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ hạt nhân có thể áp dụng trong một vài trường hợp cá biệt để nghiên cứu kỹ hơn về màng ngoài tim.
 
Chẩn đoán phân biệt
 
- Đau ngực do tách thành động mạch chủ, nhồi máu phổi, viêm phổi hay nhồi máu cơ tim.
 
- Biến đổi điện tâm đồ cần phân biệt với các biến đổi do thiếu máu cơ tim cục bộ gây ra. Diễn biến của đoạn ST và sóng T cho phép phân biệt trong đại đa số các trường hợp.
 
Tuy nhiên ,ở các trường hợp ST chênh lên lan tỏa các chuyển đạo cần làm siêu âm để chẩn đoán loại trừ nhồi máu cơ tim (tìm rối loạn vận động vùng trên siêu âm tim).

Phòng ngừa:

Điều trị:

1. Nguyên tắc chung:
 
Điều trị viêm màng ngoài tim theo nguyên nhân gây bệnh. Thuốc điều trị chủ yếu là thuốc kháng viêm không steroid với viêm màng ngoài tim vô căn, thuốc kháng sinh với thể nhiễm trùng.
 
Điều trị viêm màng ngoài tim có biến chứng tràn dịch màng ngoài tim có ép tim do tràn dịch nhiều, có ảnh hưởng đến huyết động phải chọc dẫn lưu dịch màng ngoài tim để cứu sống bệnh nhân và lấy dịch xét nghiệm tìm bệnh nguyên.
 
Trong viêm màng ngoài tim nhiễm khuẩn có mủ, phải mở dẫn lưu màng tim để dẫn lưu mủ và rửa màng tim.
 
2. Điều trị một số thể đặc biệt:
 
- Viêm màng ngoài tim do virus:
 
Nguyên nhân chủ yếu do Coxackie virus nhóm B và Echovirus gây ra. Chẩn đoán dựa vào dấu hiệu nhiễm virus đường hô hấp, đau ngực xuất hiện sau đó với biến đổi điện tâm đồ và cuối cùng là các xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán.
 
Đại đa số các trường hợp bệnh tự khỏi. Đôi khi có thể dẫn đến các biến chứng như viêm cơ tim, tái phát viêm màng ngoài tim, tràn dịch màng tim, ép tim và viêm màng ngoài tim co thắt. Dấu hiệu lâm sàng và điều trị như các trường hợp viêm màng ngoài tim không rõ nguyên nhân.
 
- Viêm màng ngoài tim do lao:
 
Dấu hiệu lâm sàng điển hình thường đến muộn, đa số các bệnh nhân chỉ có biểu hiện khó thở, sốt, ớn lạnh và ra mồ hôi về chiều tối.
 
Dấu hiệu ứ trệ ngoại biên trên lâm sàng hay gặp hơn dấu hiệu đau ngực và tiếng cọ màng ngoài tim. Viêm màng ngoài tim do lao là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến viêm màng ngoài tim co thắt.
 
+ Chụp tim phổi: thấy dấu hiệu của lao phổi mới hoặc cũ trong một số các trường hợp và dấu hiệu bóng tim to ra do có dịch ở màng ngoài tim. Cấy tìm vi khuẩn lao BK (AFB): là xét nghiệm đặc hiệu cho chẩn đoán.
 
Dịch cấy có thể lấy từ các dịch tiết của cơ thể (đờm, dịch dạ dày, dịch màng phổi...) hay từ chính dịch chọc hút của màng ngoài tim.
 
+ Xét nghiệm máu: thường tăng bạch cầu đa nhân giai đoạn sớm và bạch cầu lympho giai đoạn muộn hơn, máu lắng thường tăng trong đa số các trường hợp.
 
+ Siêu âm tim: Thấy dấu hiệu có dịch ở khoang màng tim với nhiều sợi fibrin, đồng thời có thể có dấu hiệu màng ngoài tim dày hơn so với bình thường.
 
Điều trị Rifampicin 600mg/ngày, Isoniazid 300mg/ngày, Pyridoxine 50mmg/ngày phối hợp với Streptomycin 1g/ngày hoặc Ethambutol 15mg/kg/ngày trong 6 đến 9 tháng.
 
Cần sớm phẫu thuật cắt màng ngoài tim trong các trường hợp tràn dịch tái phát gây ép tim nhiều lần hay màng ngoài tim dày nhiều dẫn đến viêm màng ngoài tim co thắt.
 
- Viêm màng ngoài tim sau nhồi máu cơ tim:
 
Do viêm màng ngoài tim phối hợp với hoại tử cơ tim nên bệnh nhân có nguy cơ suy tim ứ huyết và tỷ lệ tử vong trong vòng một năm cao.
Tất cả các trường hợp sau nhồi máu cơ tim cấp mà thấy bệnh nhân có tái phát đau ngực và nghe tim có tiếng cọ màng ngoài tim thì cần phải nghĩ đến viêm màng ngoài tim sau nhồi máu cơ tim.
 
Điều trị aspirin là lựa chọn đầu tiên.
 
- Hội chứng Dressler:
 
Xuất hiện vài tuần cho đến vài tháng sau nhồi máu cơ tim với tỷ lệ gặp khoảng 1%. Sinh bệnh học còn chưa rõ ràng tuy nhiên người ta nghĩ nhiều đến nguyên nhân do cơ chế tự miễn. Bệnh nhân thường có biểu hiện sốt, tràn dịch màng phổi, tiếng cọ màng tim, màng phổi, xỉu và đau ngực nhiều.
 
Điều trị bằng Aspirin và thuốc chống viêm không steroid, nghỉ ngơi tại giường. Hãn hữu các trường hợp không khống chế được phản ứng viêm mới phải dùng steroid để điều trị.
 
- Viêm màng ngoài tim do ung thư.
 
Đại đa số các trường hợp là do di căn đến màng ngoài tim (ung thư phổi, ung thư vú, u lympho Hodgkin và không Hodgkin, lơ-xê-mi...). Ung thư nguyên phát màng ngoài tim hiếm gặp có thể do sarcome, mesothelioma, teratoma hay fibroma.
 
Điều trị chọc dẫn lưu dịch màng tim, rất tốt nếu có sự hướng dẫn của siêu âm, chỉ định cho các bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng của tràn dịch màng ngoài tim mà số lượng khá nhiều.

Biến chứng:

- Viêm màng ngoài tim co thắt. Một số người bị viêm màng ngoài tim, đặc biệt là những người viêm kéo dài và tái phát viêm mãn tính, có thể phát triển dày, sẹo và co cứng của màng ngoài tim.
 
Trong những trường hợp này, màng ngoài tim mất tính đàn hồi của nó và cứng thắt chặt xung quanh tim. Tình trạng này được gọi là viêm màng ngoài tim co thắt và thường dẫn đến sưng chân và bụng nặng, khó thở.
 
- Chèn ép tim. Khi có quá nhiều chất dịch tích tụ trong màng ngoài tim, một tình trạng nguy hiểm được gọi là chèn ép tim có thể phát triển. Chất lỏng dư thừa sẽ tạo áp lực cho tim và không cho phép tim hoạt động đúng.
 
Điều đó có nghĩa là ít máu ra khỏi tim, gây ra giảm đáng kể huyết áp. Nếu không chữa trị, chèn ép tim có thể gây tử vong.
Chẩn đoán sớm và điều trị viêm màng ngoài tim thường làm giảm nguy cơ biến chứng lâu dài.
 

Chế độ chăm sóc:

1. Nhận định chăm sóc:
 
Việc nhận định chăm sóc nhằm mục đích phát hiện các triệu chứng của viêm màng ngoài tim và nhất là phát hiện hội chứng ép tim cấp.
 
Bao gồm:
 
- Đau ngực: Hỏi và quan sát xem đau có liên quan đến thay đổi tư thế và cử động lồng ngực không? Ngồi dậy có đỡ đau không?
 
- Khó thở: Quan sát mức độ, kiểu khó thở, đếm tần số thở.
 
- Tim mạch:
 
+ Bộc lộ lồng ngực quan sát xem có thấy mỏm tim đập không? Nghe tiếng tim có mờ không? Có tiếng cọ màng tim không?
 
+ Bắt mạch đếm tần số và nhận xét.
 
+ Đo huyết áp, lưu ý sự chênh lệch huyết áp.
 
- Các dấu hiệu ứ trệ tuần hoàn ngoại biên:
 
+ Quan sát kĩ tĩnh mạch cổ.
 
+ Khám gan.
 
+ Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm và ngoại biên.
 
- Chú ý phát hiện hội chứng ép tim cấp:
 
Trước người bệnh viêm màng ngoài tim xuất hiện khó thở dữ dội, có biểu hiện sốc (mặt nhợt nhạt, vã mồ hôi, chân tay lạnh, mạch nhanh nhỏ, thậm chí không bắt được mạch, huyết áp kẹt hoặc không đo được ...) phải nghĩ ngay đến hội chứng ép tim và kịp thời báo cho bác sĩ.
 
- Thực hiện đầy đủ các xét nghiệm trong điều kiện cho phép:
 
+ Các xét nghiệm cơ bản.
 
+ Chụp Xquang.
 
+ Siêu âm tim.
 
+ Ghi điện tâm đồ.
 
+ Đo áp lực tĩnh mạch ngoại biên hoặc áp lực tĩnh mạch trung tâm.
 
2. Chẩn đoán chăm sóc:
 
Dựa trên các thông tin đã thu thập đ¬ược qua phần nhận định, các chẩn đoán chăm sóc của bệnh nhân viêm màng ngoài tim có thể bao gồm:
 
- Đau do ngực do viêm.
 
- Nguy cơ bị ép tim cấp.
 
3. Kế hoạch chăm sóc:  
 
Các mục tiêu cần đạt được là:
 
- Người bệnh hết đau.
 
- Người bệnh không bị hội chứng ép tim.
 
4. Thực hiện chăm sóc:
 
* Làm hết đau ngực cho người bệnh:
 
- Tư thế: Cho người bệnh ngồi, tốt nhất là ngồi trên giường tựa lưng vào tường hoặc ngồi trên ghế tựa (ở tư thế này người bệnh đỡ đau và thuận tiện khi cử động).
 
- Thực hiện y lệnh thuốc:
 
+ Thuốc giảm đau, có thể dùng Morphin tiêm tĩnh mạch, nhưng phải chú ý đếm tần số thở trước khi thực hiện vì Morphin gây ức chế trung tâm thở.
 
+ Thực hiện thuốc kháng sinh.
 
+ Thực hiện thuốc chống viêm.
 
- Khi thực hiện tất cả các điều trên, hàng ngày điều dưỡng cần ghi lại sự đáp ứng của người bệnh. Người bệnh được đánh giá là tiến triển tốt khi:
 
+ Hoạt động hàng ngày không thấy đau.
 
+ Hết sốt, tim hết tiếng cọ.
 
+ Lưu lượng tim được cải thiện.  
 
* Dự phòng và xử trí hội chứng ép tim:
 
Nếu người bệnh không đáp ứng với điều trị, dịch màng tim có thể sẽ tăng lên và tích lũy ở giữa 2 lá màng tim gây tràn dịch màng ngoài tim. Dịch này nếu xuất hiện nhanh và nhiều sẽ làm cho tim không giãn ra được và theo luật Starling gây giảm sức co bóp cơ tim gây giảm lưu lượng tim.
 
- Điều dưỡng cần nhận biết được các dấu hiệu và triệu chứng sớm của hội chứng ép tim đó là:
 
+ Giảm huyết áp động mạch, thường áp lực tâm thu giảm, trong khi đó áp lực tâm trương không thay đổi làm cho chênh lệch huyết áp giảm (huyết áp kẹt).
 
+ Tiếng tim mờ hơn nữa.
 
+ Tĩnh mạch cổ nổi to.
 
+ Áp lực tĩnh mạch ngoại biên và trung tâm tăng cao.
 
(Tất cả các dấu hiệu và triệu chứng trên là do máu vẫn tiếp tục từ ngoại biên theo hệ thống tĩnh mạch trở về tim nhưng tim không thể giãn ra để nhận máu và bơm máu vào đại tuần hoàn được).
 
- Khi đã nhận thấy các dấu hiệu trên, điều dưỡng phải nhanh chóng báo ngay cho thầy thuốc đồng thời chuẩn bị bệnh nhân, dụng cụ, phương tiện để cùng thầy thuốc chọc tháo dịch màng tim cho người bệnh.
 
- Sau khi đã chọc tháo dịch màng tim, điều dưỡng cần ở lại bên người bệnh tiếp tục theo dõi và ghi lại các dấu hiệu và triệu chứng cho đến khi thầy thuốc cho chỉ định điều trị mới.
 
5. Đánh giá chăm sóc:
 
  Người bệnh không bị ép tim.
 
- Hết đau ngực.
 
- Không khó thở.
 
- Gan thu nhỏ.
 
- Huyết áp bình thường.

Bài thuốc dân gian: